국민건강보험 본인 부담금/본인부담상한제와 보험이 제한 되거나 정지/중단되는 경우, 비급여 대상과 직장가입자/지역가입자 특징

본인부담상한제

국민건강보험의 효과에 대한 대부분의 한국인들은 이미 잘 알고 있습니다. 병원을 가야 할 때 대부분의 의료비가 정부, 더 정확하게 말하면 국민건강보험공단에 의해 지불되고 개인 부담은 일부분만 지불하면 되기 때문에 분명 비용 부담이 적다고 할 수 있습니다.


간단한 질병은 병원부터 약국까지 1만원 이내로 해결될 수 있어 한국인의 평균 수명은 급속히 증가하였으며, 2003년에는 미국을 추월하게 한 국민건강보험 부담금에 대해 알아보도록 하겠습니다.(국민건강보험 본인 부담금/본인부담상한제와 보험이 제한 되거나 정지/중단되는 경우, 비급여 대상과 직장가입자/지역가입자 특징)

국민건강보험



본인 부담금

의료기관은 법으로 정한 금액만큼 반드시 비용을 받아야 한다. 받지 않으면 불법이므로 의료기관에서 가격 깎아달라 하면 불법을 요구하는 꼴이다. 건강 보험 제도에서 시행하는 의료 서비스인 요양 급여도 비용 중 일부는 환자 본인이 부담해야 한다.

질병의 종류와 환자가 진료받은 의료 기관에 따라 부담 금액이 다르게 적용된다. 이렇게 수많은 진찰료에 일정 비율을 본인부담금으로 징수하니 의사들이나 병원에서 진료비를 물어보면 잘 모르겠다는 식으로 모호하게 말하는 경우가 있다.

진찰료 뿐 아니라 각종 항목에 대해서 일일이 금액을 십원 단위까지 산정하고, 초진, 재진, 야간, 공휴일에 따라 다 다르다. 이것을 본인 부담 10%, 30% 등으로 계산해야 하니 일원 단위까지 떨어지는 일이 비일비재하다.

실제 잘 유통되지 않는 십원 미만은 포기하는 의료기관이 상당해서 이런 낙전으로 인한 의료기관 피해도 수십~수백억 원은 된다.

단, 다음과 같은 경우에는 전액 본인 부담이라 하여 어느 의료 기관에서 진료를 받든 동일한 금액의 본인 부담액이 부담된다.


  1. 요양 급여 절차에 따라 요양 기관을 이용하지 않을 경우.
  2. (단기 복무자) 하사, 병, 무관 후보생으로 군에 복무 중인 자나 교도소 기타 준하는 시설에 수용되어 있는 자가 지정된 기관 외 다른 요양 기관을 이용할 경우.
  3. 보험료 체납으로 급여제한을 받은 자
  4. 구급차를 이용하여 응급 의료 기관으로 이송되었을 경우의 이송처치료 및 응급의료 수가 기준에서 정한 응급 의료 관리료 산정 대상이 아닌 환자의 응급 의료 관리료.



본인부담상한제


1. 본인부담상한제

환자가 중병 등으로 인하여 장기입원을 했을 시 부담을 최소화 해주는 제도이며, 환자 가구의 소득감소를 보전한다는 취지이므로 치료비 성격의 의료급여가 아니다. 2014년부터 최하 100만 원, 최대 500만 원으로 폭을 더 확장하였다. 상한제의 적용방법은 사전 적용과 사후 환급금 2가지가 있다.

사전적용은 같은 병원에 입원해서 보험이 적용된 병원비가 500만 원을 초과 할 경우 그 초과금에 대해서는 해당 의료기관이 환자에게 청구하지 않는 것으로 만약 보험이 적용된 병원비가 800만 원이라면 500만 원만 지불하고 나머지 비용은 지불하지 않으며, 추후 1년이 지난 후 건강보험료 납부의 소득수준에 따라 최대 400만 원의 환급을 다시 받을 수 있게 된다.

사후환급금은 보통 입원이 아니라 외래로 고가의 신약을 투여받는 등 고가의 보험 적용된 진료비를 사용하는 환자에게 1년(1월~12월)이 지난 후 초과분을 환급하는 제도로 가령 매월 100만 원씩 진료비를 쓰는 환자에게 1년(1월~12월)이 지난 후 500만 원이 초과되는 비용을 6개월 후부터 매달 100만 원씩 환급을 해주며 정산이 끝나게 되면 소득수준에 따라 최대 400만 원을 다시 환급해준다.

공단에서 사후 환급금 지급요청 신청서를 해당자에게 우편으로 발송하며, 대상자는 신청서를 받은 후 공단에 전화 또는 직접 신청하면 된다. 또한 THE 건강보험 앱이나 국민건강보험공단 홈페이지를 통해 편리하게 신청할 수 있다.

단, 특진 같은 비급여 항목은 상한제에 포함되지 않으므로 주의. 

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참고로 1년간 수입이 100만원 미만이라면 최저부담금 13,100원(1개월)만 납부하면 된다.

보험 급여의 제한


보험 급여의 제한

자격이 있다 하더라도 다음의 경우에는 보험 급여가 제한되거나 정지된다.


1. 제한

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄 행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때.

2. 공단이나 요양 기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때.

3. 고의로 서류 등의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 회피한 때.

4. 세대 단위의 보험료를 6개월 이상 체납할 경우, 완납시까지 정지 된다. (분할납부 신청 시 급여제한해제)



정지


2. 정지

  • 국외 여행 중일 때.
  • 국외 업무에 종사 중일 때.
  • 병으로 복무중인 군인일 때.
  • 교도소 또는 이에 준하는 시설에 수용되어 있을 때.
  • 기초생활수급자로서 의료급여를 수급받고 있을 경우


3번과 4번의 항은 국가에서 병원비를 전부 부담하므로 급여가 정지되는 것이지만, 그래도 이 두 개 항에 해당하는 자가 요양기관에서 요양 급여를 받았을 시 예탁 받은 금액으로 보험급여가 가능하다. “무조건 안 돼.”는 아니란 뜻.


2.1. 자격정지 및 자격정지의 해제

1번과 2번은 출국 후 국민건강보험공단에 전화해서 출국사실을 전하면 바로 정지시켜 준다. 정지된 날짜만큼 보험료를 안 내므로 장기간 출국 시에는 반드시 연락해서 내지 않아도 되는 보험료는 내지 말자. 출국 전에 전화로 정지 요청을 해봤자 출국 사실이 조회가 안 돼서 씨알도 안 먹히니 주의.

만약 장기간 외국에 있었는데 공단에 출국사실을 연락하지 하지 않은 상태에서 귀국을 했다면 높은 확률로 국민건강보험이 정지되어 있을 것이다. 입국후 2~3일 정도가 지나면 국민건강보험공단에서도 개인의 출입국 사실 확인 조회가 가능하므로 국민건강보험공단 콜센터나 주민등록지를 담당하는 지사의 자격부과과에 전화 한번 하면 정지를 해제할 수 있다.

하지만 그 2~3일도 기다릴 수 없다면 주민등록지를 담당하는 지사의 부과과에 여권정보면과 한국 입국도장이 찍힌 페이지나 출입국사실증명서 혹은 귀국편의 비행기 티켓을 팩스로 보내거나, 해당 지사에 신분증 지참하고 직접 방문하면 바로 해제시켜준다.

최근엔 그냥 아무런 서류 없이 전화 한통으로 자격정지 해제를 해 주는 경우도 있다. 하지만 공단,직원에 따라 전화로만은 안 된다고 하는 경우도 있으나, MMS나 E메일 등으로 여권과 비행기 티켓의 사진을 보내주는 정도면 보통 해제해 준다.

만약 자격정지 해제가 안 된 상태에서 병원에 가면 100% 본인 부담으로 진료를 받아야 된다. 하지만 추후에라도 자격정지를 해제한 다음 병원에 방문해서 문의를 하면 정산을 해주니 참고해두자.



비급여란?


3. 비급여 대상

  1. 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위나 약제 및 치료재료
  2. 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료재료
  3. 예방을 목적으로 질병, 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니한 경우
  4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니한 경우
  5. 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우

처방약제의 경우 전액본인부담 대상과 비급여 대상으로 나뉜다. 전액본인부담의 경우 약제비는 말 그대로 본인이 직접 부담하되 조제료같은 처방,조제와 관련된 부대비용은 급여 처리된다. 하지만 비급여대상의 경우 약제비는 물론 기타 관련 비용또한 급여가 적용되지 않는다.

건강보험의 재정의 한계로 보험을 적용할 수 없는 부분이 분명 존재할 수밖에 없다. 다만 심평원에서는 누리집에 급여적용 기준을 고시하고 있으나 검색이 어렵고 이 자체를 알지 못하는경우가 많은데다 모든 경우의 기준을 제공하고 있는것은 아니기 때문에. 일선 현장과 국민들에게 불편과 혼란을 주고있다.

급여 적용 기준 자체도 모호한 경우가 많다. 예를 들면 의약품의 사용기간은 7일로 정해 놓고 환자가 7일 이내에 회복하지 않아도 사용을 중지해야 한다. 규정상으로는 의료진의 판단하에 사용 할 수 있으나 심평원의 사후 심사에서 비급여대상으로 판단해 보험금 지급을 거부할 경우 해당 의료기관과 의료진이 금액을 부담해야 한다.

생사가 달린 문제에서 의사들은 대부분 환자를 살리는 경향이 있는데 급여적용을 거부당할경우 상당한 금전적 부담을 지게된다. 중증 환자 치료를 전공으로 하는 의사들이 사라지고 있는 중요한 이유 중 하나다. 대표적인 사례가 중증외상외과의 독보적인 인물 이국종 교수다. 진료를 많이 할수록, 환자를 많이 구할수록 적자가 늘어난다.



건강보험료 개편


4. 보험료 부과

건강보험공단은 직장 가입자와 지역 가입자로 나뉘어서 건강보험료를 부과한다. 소득조사는 국세청에서 자료를 받아오는 부분과 직원이 직접 소득실태조사를 위해 나가는 부분으로 나뉘는데, 국세청에서 탈세문제를 해결하지 못하는 것처럼 지역가입자의 소득을 정확하게 파악하는 것은 불가능한 것은 명확한 사실이다.

지역가입자는 보험료가 가지고 있는 재산과 소득에 따라 산정해서 나오기 때문에, 일반적으로 꽤 비싸게 나온다. 소득이 적어도 집이나 차가 있으면 보험료가 부과되기 때문에 이에 대한 불만도 많은 편이다. 이에 대해 불만이 생길 수밖에 없고 건강보험공단에는 매년 6천만 건씩의 민원(2015년 기준)이 쏟아진다고 한다. 그러나 집이 없거나 차도 없거나 하는 경우에는 상대적으로 적게 나오게 된다. 물론 어디까지나 ‘상대적’인 것이지, 저렴한 것은 아니다. 그리고 지역가입자들의 건강보험료 체납도 여러 사회적인 문제를 낳고 있다.

직장가입자


4.1. 직장가입자

직장가입자는 혜택이 많은데, 다니는 회사에서 보험료의 절반을 부담한다. 이 때문에 일반적으로 상당히 저렴한 보험료를 내게 된다. 원래 보험료에서 50%나 깎이는 것인 데다 보험료 산정시 소득만 보기 때문이다. 월급을 받을 때 보험료를 공제하고 받는다. 하지만 결국 회사 입장에서는 급여나 건강보험료나 모두 인건비일 뿐이다.

원래 직원들의 급여로 지출할 돈을 줄여 건강보험료로 지출하는 셈이다. 공무원은 고용주가 국가이기 때문에 보험료의 절반을 국가에서 부담하며, 사립학교(국립대학법인 포함) 교원은 30%를 학교법인에서 부담하고, 20%를 국가에서 부담한다. 또한 국민연금에 비해 상한액이 높은 편이다. 2023년 기준으로 월별 보험료 상한액은 월 782만 2천560원에 달한다.

직장가입자가 되면 일단 그 사람만 지역가입자에서 빠지게 된다. 나머지 가족은 지역가입자로 남는데, 만약 가족의 소득이 미미하다면 부양가족으로 등록할 수 있다. 이 경우 가족이 모두 직장가입자 취급을 받으므로 순수하게 소득만 따져서 보험료가 계산되기 때문에 정말 저렴해진다.

직장가입자(개인사업장 대표 제외)였던 사람이 퇴직한 경우 임의계속가입자 제도를 활용해 최장 3년까지 지역가입자로 전환되는 것을 늦출 수 있다. 보수월액보험료의 50%를 감면해주기까지 한다. 다만 퇴사 후에 소득이 연 2,000만원을 초과해서 발생하면 소득월액보험료가 따로 부과되기 때문에 재산이 많은 정년퇴직자로서 더 이상 버는 것이 없을 경우 유리할 수 있지만, 개인사업자로 계속 소득이 발생할 경우에는 더 불리하게 될 수 있다. 개개인별 가구 상태에 따라 유불리가 달라지기 때문에 임의계속가입자 제도는 건강보험공단 지사에 방문하여 신청할 것이 권장되고 있다.

2000년 이전까지만 하더라도 직장가입자의 보험료 정산이라는 제도 자체가 존재하지 않았다. 그에 따라 과거엔 매월 건강보험 공단에서 고지되는 개인별 보험료에 이상이 없는지 확인 비교하고 급여에서 공제를 해야 했다. 불행하게도 4대보험 중 정산이 가장 귀찮은 게 건강보험이다. 개인도 부담하기에 급여에서 예수도 해야 하고, 퇴직정산이나 연말정산 결과에 따라 정산도 하고, 고용보험과는 달리 대부분의 회사에서 고지된 대로 납부하기에 연말에 예수금액과 정산금액과 차이가 난다.

국민연금은 아예 정산이란 게 없다.(월보수액 신고한 대로 납부하고 매년 6월에 월보수액을 다시 통보함) 산재보험은 회사가 100% 부담하기에(근로자 개인이 납부 안함) 산재보험으로 인해 급여에서 공제할 일은 없다. 고용보험은 근로소득 지급명세서의 금액 기준으로 보험료를 재산출하지만 보통의 회사에서는 0.9%(실업급여)만큼 급여에서 정률 공제하여 해결한다.

문제는 건강보험 및 국민연금은 공단에서 부과한 대로 급여 예수를 하는데 정산제도가 없는 국민연금은 차치하더라도 건강보험은 정산이 수시로 이루어진다는 것이다. 직장가입자의 건강보험 정산 방법은 다음을 참고하면 된다(퇴직정산, 연말정산 모두 동일) 인사팀에서 취득신고한 월 보수액이나 작년 보수총액으로 산출된 기준급여대로 12개월 내내 받았으면 당연히 보험료가 추가로 정산될 이유는 없겠지만, 실제로 급여는 변수가 매우 많기 때문에 거의 대부분 증감이 발생한다. 예를 들어 홍길동은 2016년 1월 2일 A사에 입사하여 10월 31일에 퇴사하여 50,000,000원의 근로소득을 받았다(비과세 소득 및 퇴직금 제외).

아래 건강보험 정산방법은 2016년 보험료 기준이다.

  1. 당해년도 총 보수액으로 월보수액 및 근무개월수를 산출한다. 이 경우 홍길동의 월 평균 보수액은 5,000,000원이다(50,000,000/10개월), 근무개월수도 10개월이다(하루라도 들어있으면 개월수 포함).
  2. 월 평균 보수액에 3.06%를 곱한다(개인분, 원단위 절사) 이 경우 153,000원이 산출되었다.
  3. 장기요양보험료는 153,000원에 6.55%를 곱한다(원단위 절사) 이 경우 장기요양보험료는 10,020원이다.
  4. 홍길동의 월 부담해야 했던 보험료는 총 163,020원이었다. 10개월 동안 홍길동은 163,020원 * 9개월 = 1,467,180원이므로 급여 예수를 이만큼 했는지 확인하고, 부족하면 퇴직금이나 마지막 급여에서 추가예수하고, 만일 예수금이 초과하면 퇴직이후나 연말정산시즌에 돌려주면 된다.
  5. 만일 홍길동이 해외근무를 했다면 해외근무 기간에는 보험료를 전액이나 반액 감면 받는다. 단, 매월 1일에 한국에 있었든가, 건강보험 감면 해지를 하여서 건강보험 혜택(병원진료)를 받으면 해당 월은 감면이 없다.

참고로 2016년부터는 직장가입자 월보수액 신고가 의무라서 재직자는 매월 보험료가 정산된다.


4.2. 지역가입자

지역가입자들은 직장가입자와 달리 보험료 전액 부담한다. 지역가입자의 건강보험료는 가입자의 소득, 재산(전월세 포함), 자동차 등을 기준으로 정한 부과요소별 점수를 합산한 보험료 부과점수에 점수당 금액을 곱하여 보험료를 산정한 후, 경감률 등을 적용하여 세대단위로 부과한다. 연소득 336만원을 기준으로 달리 적용한다.

1.연 소득 336만원 이하 세대

  • 건강보험료 = 소득최저보험료(19,780원) + [재산(전월세 포함) 점수 + 자동차 점수를 합산한 보험료 부과점수 × 부과점수당 금액(208.4원)]

2.연 소득 336만원 초과 세대

  • 건강보험료 = 부과요소별[소득 + 재산(전월세 포함) + 자동차]점수를 합산한 보험료 부과점수 × 부과점수당 금액(208.4원)

3. 지역 건강보험료 하한금액과 상한금액

  • 하한 보험료: 19,780원
  • 상한 보험료: 3,911,280원


소득 보험료 부과점수의 기준의 경우,

* 이자, 배당, 사업, 기타소득: 「소득세법」에 따라 산정한 소득금액 100% 적용
* 근로, 연금소득 : 「소득세법」에 따른 소득의 금액 합계액 50% 적용


재산 보험료 부과점수의 기준

* 건물, 토지, 선박, 항공기 재산가액의(과세표준액) 100% 적용
* 전/월세금액의 30% 적용
* 재산금액 구간별 기본공제 : 일괄 5천만원 ※ 기본공제 산식 = {재산세 과세표준금액 + 전월세평가금액(30%적용)} – 기본공제액

여러차례 개편에도 불구하고, 보험료 부과 관련 민원은 꾸준히 발생한다.




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